什么是原发性肝癌?
原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位.我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的4
原发性肝癌有哪些症状
向您详细介绍原发性肝癌症状，尤其是原发性肝癌的早期症状，原发性肝癌有什么表现？得原发性肝癌会怎么样？
典型症状
· 乏力
乏力的原因有很多. 体力劳动者饮食太淡易致疲劳，是因为盐中的钠能加强... [详细]
· 纳差
纳，就是食纳的意思;主要指食欲，进食数量和进食质量。 差，就是不好，... [详细]
· 食欲下降
· 腹水
· 肝区痛
· 消瘦
· 肝肿大
· 肝内钙化
· 肝细胞坏死
· 血清碱性磷酸酶可...
· 胃纳减退
· 肝功能衰竭
一、症状：主要的临床症状有肝区疼痛、腹胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸以及肝脏进行性肿大或上腹肿块等。
1、肝区疼痛：是最常见、最主要的临床症状。疼痛多为持续性隐痛、钝痛、胀痛或刺痛，以夜间或劳累后明显。肝区疼痛是由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加，或包膜下癌结节破裂，或肝癌结节破裂出血所致。肝区疼痛部位与病变部位有密切关系。病变位于肝右叶，可表现为右季肋区痛;位于肝左叶则表现为胃脘痛;位于膈顶后部，疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然发生剧痛，且伴有休克等表现，多为癌结节破裂大出血所致。
2、纳差、恶心、呕吐：常因肝功能损害、肿瘤压迫胃肠道所致，其中以纳差为常见症状，病情越严重，症状越明显。
3、腹胀：因肿瘤巨大，腹水以及肝功能障碍引起。腹胀以上腹部明显，特别在进食后和下午，腹胀加重。患者常自行减食以图减轻症状，也常被误认为消化不良而未引起重视，延误诊治。
4、乏力、消瘦：由于恶性肿瘤的代谢、消耗过大和进食少等原因引起。早期可能不明显，随着病情的发展日益加重，体重也日渐下降，晚期极度消瘦、贫血、衰竭，呈恶病质。少数病情发展较慢的肝癌患者经休息和支持治疗后，也可能出现暂时体重回升的情况。
5、腹泻：主要因肝功能不同程度地损害导致消化吸收能力的减退引起，也可因肝癌细胞转移形成门静脉癌栓所致。虽然此症状并不十分常见，有时也可作为肝癌的首发症状，常被误认为胃肠道感染而误诊。腹泻可不伴腹痛，一般进食后即腹泻，大便多为不消化的食物残渣，常无脓血，消炎药物不能控制。病情严重时，每天大便十余次，可使病情迅速恶化。
6、发热：因肿瘤组织坏死、代谢产物增多以及肿瘤压迫胆管合并胆管炎引起。无感染者称为癌热，多不伴寒战。不明原因低热是肝癌的一个常见症状，体温一般在37.5℃～38℃之间，但炎症性弥漫性肝癌多有高热，体温可达39℃以上，易被误诊为肝脓肿，应用抗生素治疗往往无效，而用吲哚美辛(消炎痛)可以退热。
7、呕血、黑便：以呕血为主者，主要因为肝癌合并肝硬化，门静脉高压引起食管下段-胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变所致。以黑便为主者则多由于门脉高压性胃病或消化性溃疡引起。由于肝功能损害，凝血功能下降导致的消化道出血少见。
8、转移症状：肝癌可转移至肺、骨、胸膜、胃肠及淋巴结等。根据转移的部位可引起相应的症状，如肺转移可出现胸痛、咯血等，骨转移可出现局部疼痛和病理性骨折等。
9、此外，临床上可出现少数极易误诊的症状。部分病人肝脏不大，且肝癌包膜下癌结节破裂的临床表现酷似胆囊炎，亦有因右肝癌结节破裂口较小，少量血液缓慢流至右下腹而误诊为阑尾炎。
10、其他症状尚有出血倾向，如牙龈、鼻出血，均与肝功能受损，凝血机制障碍、脾功能亢进有关。
二、体征：进行性肝大、脾大、黄疸、腹水、水肿以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等常见体征，多在晚期出现。
1、进行性肝脏肿大：是肝癌最常见的体征，肝脏突出在右肋下或剑突下时，上腹部可呈局限性隆起或饱满，肝脏质地硬，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。右叶肝癌可致肝上界上移，肋下肝大但无结节;右叶肝癌常可直接触及肿块，往往有结节感;左叶肝癌可表现为剑突下肿块，如左外叶肝癌，则肿块右侧有较明显的切迹。在肝区肿瘤部位可闻及吹风样血管杂音，这也是肝癌的一个特征性体征。其产生机制是由于肝癌动脉血管丰富而迂曲，粗大动脉突然变细和(或)由于肝癌结节压迫肝动脉、腹主动脉而产生血流动力学变化所致。
2、黄疸：一般出现在晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。阻塞性黄疸常因癌肿压迫或侵入胆管，或肝门转移性淋巴结肿大压迫胆总管造成阻塞所致;肝细胞性黄疸可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化或慢性活动性肝炎引起。
3、门脉高压：由于肝癌常伴有肝硬化或癌肿侵犯门静脉形成癌栓，两者均可使门静脉压力增高，从而出现一系列门脉高压的临床表现，如腹水、脾大、侧支循环开放，腹壁静脉显露等。腹水增长迅速，血性腹水常因癌肿侵犯肝包膜或癌结节破裂所致，偶因腹膜转移所致。此外，还有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房发育、下肢水肿等征象。
二、体征：肝癌发生转移的部位可以出现相应体征，如肺部呼吸音异常、胸腔积液等。
三、诊断标准：
原发性肝癌的诊断标准为：
1.病理诊断 单凭发病史、症状和体征及各种化验资料分析，最多仅能获得本病的拟诊，而确切的诊断则有赖于病理检查和癌细胞的发现，临床上大多通过①肝脏穿刺，②腹水或胸腔积液中找癌细胞，③锁骨上或其他淋巴结或转移性结节之活组织检查，④腹腔镜检查，⑤剖腹探查等不同的方法来达到确定诊断的目的。
2.临床诊断 2001年9月在广州召开的第8届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断标准”，介绍如下：
诊断标准：①AFP≥400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。②AFP<400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。③有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。
3.常见临床类型 1977年全国肝癌协会根据临床表现将肝癌分为三个型：
1)单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现者。
2)硬化型：临床有明显肝硬化表现和/或化验检查符合肝硬化。
3)炎症型：病情进展迅速，伴有持续性癌性发热或谷丙转氨酶明显升高者。
4.临床分期
1)Ⅰ期 无明显肝癌体征，癌结节小于5cm。
2)Ⅱ期 症状较轻，一般情况尚好，癌肿局限一叶或半肝。
3)Ⅲ期 有恶病质，黄疸、腹水、肝外转移、多为结节型或弥漫型，癌肿超过半肝，预后差。
四：分类：根据患者的年龄不同、病变之类型各异，是否并有肝硬化等其他病变亦不一定，故总的临床表现亦可以有甚大差别。一般患者可以分为4个类型：
1、肝硬化型：患者原有肝硬化症状，但近期出现肝区疼痛、肝脏肿大、肝功能衰退等现象;或者患者新近发生类似肝硬化的症状如食欲减退、贫血清瘦、腹水、黄疸等，而肝脏的肿大则不明显。
2、肝脓肿型：患者有明显的肝脏肿大，且有显著的肝区疼痛，发展迅速和伴有发热及继发性贫血现象，极似肝脏的单发性脓肿。
3、肝肿瘤型：此型较典型，患者本属健康而突然出现肝大及其他症状，无疑为一种恶性肿瘤。
4、癌转移型：临床上仅有癌肿远处转移之表现，而原发病灶不显著，不能区别是肝癌或其他癌肿;即使肝脏肿大者亦往往不能鉴别是原发性还是继发性的肝癌。
原发性肝癌应该如何治疗
向您详细介绍原发性肝癌的治疗方法，治疗原发性肝癌常用的西医疗法和中医疗法。原发性肝癌应该吃什么药。
常用药品
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提高自身免疫，增强抗病能力；是癌症患者在治疗和康复过程中上佳辅助保健食品... [详细]
· 消癌平糖浆
· 固元片
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(一)治疗
早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。
原发性肝癌的治疗以根治性切除疗效最佳;对不能切除的肝癌，可通过手术或非手术的综合疗法，使肿瘤缩小后再行2期或2步切除，抑或达到减缓肿瘤发展，延长生存期的目的;某些类型的小肝癌可以通过各种非手术方法的局部治疗而达到治愈的目的;晚期患者无法耐受各种治疗时，应以保肝、改善全身状况及对症处理为主，以减轻痛苦，提高生活质量。对手术、化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和其他支持疗法、对症处理等综合措施，要从整体出发，针对病情合理选用，才能达到提高疗效的目的。
1.肝癌的化学治疗
(1)全身化疗：全身化疗是肝癌药物治疗最基本的方法，应用广泛，可采用口服、静脉注射、腹腔注射、腹腔动脉或肝动脉灌注以及灌肠等多种途径给药。
为了减轻全身化疗的毒副作用，提高肝癌的治疗效果，临床上进行了许多药物应用研究发现，联合化疗较单一化疗疗效好且副作用轻。目前治疗肝癌的常用化疗药物有氟尿嘧啶(5-Fu)及其衍生物、多柔比星(阿霉素)、顺铂(DDP)、丝裂霉素(MMC)等。
氟尿嘧啶(5-Fu)是治疗消化系统肿瘤最常用的药物，它在体内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷，可以抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻断尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷，干扰DNA的生物合成，主要为S期特异性药物。但氟尿嘧啶(5-Fu)在体内转化为5-氟尿嘧啶核苷酸后，能掺入RNA中干扰蛋白质的合成，对其他各期细胞也有一定的治疗作用。单用氟尿嘧啶(5-Fu)对肝癌疗效不确切，据报道，氟尿嘧啶(5-Fu)单药治疗肝癌的有效率多在20%以下，患者生存期为2～5个月。氟尿嘧啶(5-Fu)的衍生物替加氟(呋喃氟尿嘧啶)，自60年代应用临床以来，发现其副作用为氟尿嘧啶(5-Fu)的1/7～1/4，化疗指数为氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍，对肝癌治疗的有效率可达30%以上，患者生存期延长、肿块明显缩小、AFP水平下降，对原发性肝癌具有一定的疗效。氟尿嘧啶(5-Fu)静脉注射一般为10～12mg/(kg·d)，连用3～5天后，剂量可减半，隔日静脉注射一次，总量可达6～8g。替加氟(FT207)为800～1200mg/d，分四次口服，静脉给药15～20mg/(kg·d)。
多柔比星(阿霉素)具有一个蒽环平面，可以嵌入DNA碱基对之间并紧密地与DNA结合，因而在核酸中含较高浓度。由于其嵌合导致DNA空间结构改变，抑制DNA及DNA依赖性RNA的合成，是一种细胞周期非特异性药物。在多柔比星(阿霉素)蒽环中可能存在的电子还原成游离基，具有高度活性，是杀死癌细胞的机制之一。目前认为多柔比星(阿霉素)是治疗肝癌最有效的化疗药物之一，它进入体内后，在肝内聚集浓度最高，停留时间长，这一药代动力学特点有利于对肝癌的治疗。临床应用多柔比星(ADM)治疗肝癌较多，普遍认为它对肝癌具有较好的疗效，显效和有效率多在10%～30%，能使肝癌缩小或消退。多柔比星(ADM)治疗肝癌的疗效与地域有一定的关系，它对非洲肝癌疗效优于欧美。另有报道认为多柔比星(ADM)疗效与HBsAg有关，HBsAg阳性者疗效较好，其机制不清。多柔比星(ADM)显著的副作用是对心脏的毒性作用，这对多柔比星(阿霉素)的应用有一定的限制，长时间应用或一次性大剂量治疗时，需注意监测患者心脏变化，如在治疗过程中发现充血性心力衰竭的早期征象或心电图肢体导联QRS波群电压低于治疗前的70%时，应立即停止用药。多柔比星(ADM)衍生物表柔比星(表阿霉素)与多柔比星(ADM)相比，具有高化疗指数、低毒性的特点，尤其是在心脏毒性方面，副作用小。多柔比星(ADM)应用累积量在550mg/m2以上较容易出现心脏毒性反应，而表柔比星(表阿霉素)累积量一般在1000 mg/m2以上才会出现心脏毒性的临床表现。表柔比星(表阿霉素)和多柔比星(ADM)只用于血管内注射，单次用量为60～80 mg/m2，每三周重复一次。联合用药时应减量。
丝裂霉素(MMC)是放线菌族的发酵产物，能与DNA共价结合交连，从而破坏细胞DN
中药治疗：中医认为，肝癌是由七情、劳倦内伤、外感六淫所致的疾病，饮食失调，脏腑虚损，气血不和，气滞血瘀，痰气凝聚日久而成，早期多表现湿阻、气滞症状和脾虚体质;中期出现气滞、血瘀、湿热、热毒的表现，晚期则常见阴虚、津亏之症候。
根据肝癌的病因、病机和临床表现及转归规律，将肝癌分为气滞血瘀型、脾虚湿困型、肝胆湿热型和肝肾阴虚型四型。
(1)气滞血瘀型：
主证：胸闷腹胀，纳呆乏力，两肋窜痛或胀痛，肚腹结块，推之不移，舌淡红或暗红或边有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或平。
治则：疏肝理气，活血化瘀、佐以健脾。
主方：小柴胡汤合大黄zhe虫丸加减。
主药：柴胡、黄芩、郁金、莪术、陈皮、大黄、赤芍各10g，白术、鳖甲各20g，广虫6g，白花蛇舌草、半枝莲、石见穿各30g。
(2)脾虚湿困型：
主证：神疲乏力，纳呆消瘦，腹胀腹泻，肋痛肢楚，足肿臌胀，舌淡胖苔白腻，脉弦滑或濡。
治则：益气、健脾、化湿、佐以疏肝活血。
主方：四君子汤合逍遥散加减。
主药：党参、大腹皮、石上柏各15g，白术、苡仁、马鞭草、白花蛇舌草各30g，茯苓、丹参各20g，陈皮、柴胡、当归、半夏10g，生甘草5g，泽泻12g。
(3)肝胆湿热型：
主症：黄疸日深，经久不退，色晦暗，面黧黑，发热胁痛，恶心纳差，口苦干，小便短赤，舌红或绛，苔黄糙或焦黄，脉弦或滑数。
治则：清利肝胆湿热，佐以活血化瘀。
主方：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。
主药：茵陈、金钱草、半枝莲、半边莲、败酱草、生苡仁、红藤各30g，栀子、大黄、黄芩、郁金、八月札、赤勺、金玲子各10g，鳖甲煎丸6g(分吞)。
(4)肝肾阴虚型：
主症：烦热口干，低热盗汗，形体消瘦，肌肉酸痛，小便短赤，吐衄便血，或腹水经久不退，舌红少苔或光滑有裂纹，脉弦数或细涩。
治则：滋补肝肾、利水解毒。
主方：一贯煎合知柏地黄丸加减。
主药：生熟地、丹皮、麦冬、何首乌、赤白芍各15g，鳖甲10g、青蒿15g，半枝莲30g、白花蛇舌草30g，枸杞子12g。
根据肝癌的常见临床表现，以下为临床辨证加减用药参考：
低热加青蒿15g，地骨皮20g，白微10g，银柴胡10g，丹皮10g，生地15g，鳖甲20g。
高热加生石膏30g，知母10g，寒水石15g，滑石15g，或加水牛角15g，羚羊角粉3g(分吞)。
黄疸重用茵陈50g，加姜黄10g，虎杖30g，金钱草30g，龙胆草3g。
齿衄及鼻出血加茅根30g，侧柏炭10g，仙鹤草15g，血见愁20g，蜂房4.5g，生地15g，丹皮10g，水牛角15g，参三七粉3g(分吞)，云南白药0.5g(分吞)。
原发性肝癌吃什么好
向您详细介绍原发性肝癌饮食保健，原发性肝癌的食疗方。得了原发性肝癌吃什么好，同时又不能吃什么呢？
适宜食品
· 黄瓜
“黄瓜”原名“胡瓜”,现一般认为因西汉时期由西域传入中原地区而得名... [详细]
· 香瓜茄
香瓜茄别名人参果、香艳茄、香瓜梨、香艳梨、香艳芒果、金参果、长寿果... [详细]
· 仙人掌
· 胡瓜
· 赤味噌
· 七叶胆
1、原发性肝癌食疗方：
1)枸杞甲鱼：枸杞 30 克，甲鱼 150 克。将枸杞、甲鱼共蒸至熟烂即可，枸杞与甲鱼汤均可食用。每周 1 次，不宜多食，尤其是消化不良者，失眠者不宜食。忌饮白酒、辣椒、母猪肉、韭菜、肥肉、油煎炸、坚硬的食物及刺激性调味品。具有滋阴、清热、散结、凉血，提高机体免疫功能。
2) 茯苓清蒸桂鱼：茯苓 15 克，桂鱼 150 克。加水及调料同蒸至熟烂即成。吃鱼喝汤，具有健脾利湿，益气补血功能。
3) 翠衣番茄豆腐汤：西瓜翠衣 30 克，番茄 50 克，豆腐 150 克。将西瓜翠衣、番茄和豆腐全部切成细丝做汤食。经常食用，具有健脾消食，清热解毒，利尿、利湿等功效，虚寒体弱不宜多服。
4) 蓟菜鲫鱼汤：蓟菜 30 克，鲫鱼 1 条。蓟菜与鲫鱼共同煮汤，加适当调料即成。经常食用，具有消淤血、止吐、改善症状之工作。但脾胃虚寒、无淤滞者忌服。
5) 芡实炖肉：芡实 30 克，猪瘦肉 100 克。两者合起放砂锅中加水适量炖熟后去药渣，吃肉喝汤。经常食用，此膳泻火，祛痰、通便，有腹水者可用此方。
6) 薄荷红糖饮：薄荷 15 克，红糖 60 克。煎汤后加糖调味即成。可代茶饮，此药膳清热，利温、退黄;有黄疸、腹水者可选用。
7) 青果烧鸡蛋：青果 20 克，鸡蛋 1 只。先将青果煮熟后再加入卧鸡蛋，共同煮混后可食用。每周 3 次，每次 1 个鸡蛋，可破血散於，适用于肝癌於痛、腹水明显者。
8)弥猴桃根炖肉：鲜弥猴桃根 100 克，猪瘦肉 200 克。将上述两物在硝锅内加水同煮，炖熟后去药渣即成。经常食用，具有清热解毒，利湿活血。
9） 苦菜汁：苦菜、白糖各适量。苦菜洗净捣汁加白糖后即成。每周 3 次，具有清热作用，适宜于肝癌口干厌食等症。
10） 马齿苋卤鸡蛋：马齿苋适量，鲜鸡蛋 2 只。先用马齿苋加水煮制成马齿苋卤，再取 300 毫升，用齿汁煮鸡蛋。每天 1 次，连汤齐服。能够清热解毒，消肿去淤，止痛、适宜于巨型肝癌发热不退，口渴烦燥者。
11） 藕汁炖鸡蛋：藕汁 30 毫升，鸡蛋 1 只，冰糖少许。鸡蛋打开搅匀后加入藕汁，拌匀后加少许冰糖稍蒸熟即可。经常服食，此方具有止血，止痛、散淤、肝癌有出血者宜用。
12） 山药扁豆粥：淮山药 30 克，扁豆 10 克，粳米 100 克。将山药洗净去皮切片，扁豆煮半熟加粳米，山药煮成粥。每日 2 次，早、晚餐食用，具有健脾化湿，用于晚期肝癌病人脾虚，泄泻等症。
辩证食疗：
(一)气血瘀滞型
[临床表现] 右胁下肿块，胁部胀痛，恶心纳减，倦怠无力，面色黧黑、消瘦、黄疸、腹水，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。
[食疗药膳]
1、田七薏苡仁乌龟汤：田七10克(打碎)，薏苡仁50克，乌龟1只(约350克)宰杀后去肠脏，切块，猪瘦肉60克(切片)，加水适量，炖至各料熟烂，和盐调味食用佐膳。
2、鲤鱼牡蛎肉冬瓜汤：鲤鱼1条(约500克，去肠杂、腮)，冬瓜500克洗净切小块，牡蛎肉50克(洗净)，葱白7茎洗净切段加适量油盐同煮汤食，每日1次。
3、猕猴桃根猪瘦肉汤：鲜猕猴桃根100克，鲜半枝莲60克，猪瘦肉100克，共入锅内，加水同煮，煮熟后吃肉渴汤。
4、冰拌胡萝卜丝：胡萝卜200克(切成细丝、加食盐搓软)粉丝200克(放开水中泡
原发性肝癌吃什么好
向您详细介绍原发性肝癌的病理病因，原发性肝癌主要是由什么原因引起的。
迄今尚不清楚，根据高发区流行病学调查，以下因素可能与肝癌流行有关。
(一)发病原因
HCC的病因和发病机制尚未确定，可能与多种因素的综合作用有关，在世界任何地区都同样发现，任何原因导致的慢性肝病都可能在肝癌发生和发展过程中起着重要的作用。流行病学和实验研究均表明病毒性肝炎与原发性肝癌的发生有着特定的关系，目前比较明确的与肝癌有关系的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3种。其中以乙型肝炎与肝癌关系最为密切，近年HBsAg阴性肝癌数增加与丙型肝炎有关，而前苏联则以丁型为多。我国肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染背景。其他危险因素包括酒精性肝硬化、肝腺瘤、长期摄入黄曲霉素、其他类型的慢性活动性肝炎、Wilson病、酪氨酸血症和糖原累积病。近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒、黄曲霉毒素B1和其他化学致癌物质。
1.肝硬化 任何肝硬化的病因都可伴发HCC。HCC常发生于肝硬化的基础上，世界范围内，大约70%的原发性肝癌发生于肝硬化基础上。英国报告肝癌患者合并肝硬化的发生率为68%～74%，日本约占70%。死于肝硬化的患者，尸检原发性肝癌的检出率为12%至25%以上。我国1949～1979年500例尸检肝癌的肝硬化合并率为84.6%。第二军医大学报告1102例手术切除的肝癌中，合并肝硬化者占85.2%，且全部为肝细胞癌，胆管细胞癌均无肝硬化。并不是所有类型的肝硬化患者都具有同样的肝癌发生率。肝癌多发生于乙型肝炎、丙型肝炎的结节性肝硬化，而胆汁性、血吸虫性、酒精性、淤血性肝硬化较少合并肝癌。国外报道死于原发性胆汁性肝硬化的患者，尸检肝癌为3%，而死于HBsAg阳性的慢性活动性肝炎、肝硬化的患者，尸检肝癌为40%以上。国内334例结节型肝硬化尸检材料中，肝癌发现率为55.9%。早期的报道，肝癌合并肝硬化以大结节型为主，占73.6%，而第二军医大学对20世纪80年代以来手术切除的1000例肝癌标本的研究显示，肝硬化合并率为68%，并以小结节型肝硬化为主，占54.4%，混合型肝硬化占29.3%，大结节型肝硬化仅占16.3%。提示随着对肝炎诊治水平的提高，轻型肝炎较重型肝炎更为多见，前者以形成小结节肝硬化为主。
化学致癌物质的动物实验研究显示，再生结节是肝细胞向癌肿转变的促进因子。酒精性肝硬化多属小结节性，在戒酒后小结节渐转变为大结节，癌变率亦随着提高，支持了以上论点。其他原因所致的肝硬化，如原发性胆汁性肝硬化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆状核变性、血色病及Budd-Chiari综合征、自身免疫性慢性活动性肝炎，均可并发HCC。肝硬化癌变的机制目前有两种解释：第一种解释是，肝硬化本身就是一种癌前疾病，在没有其他因素情况下，从增生、间变导致癌的形成;第二种解释是，肝硬化时肝细胞快速的转换率，使得这些细胞对环境的致癌因子更加敏感，即致癌因子可引起肝细胞的损伤，在损伤修复之前，发生DNA复制，从而产生永久改变的异常细胞。
资料显示约有32%的肝癌并不合并肝硬化，但即使在无肝硬化肝癌中，HBsAg阳性率也高达75.3%，提示慢性肝炎可以不经过肝硬化阶段，直接导致肝癌的发生。HBV或HCV感染所致肝细胞损害和再生结节形成，是肝硬化肝癌发生的基础。当HBV感染宿主肝细胞后，以基因整合形式存在的为主，并不造成肝细胞的坏死和增生，则可能在相对短的时间内，不发生肝硬化而直接导致肝癌。
2.乙型肝炎病毒 原发性肝癌患者中约有1/3曾有慢性肝炎史。流行病学调查发现HCC高发区人群HBsAg阳性率较低发区为高，而HCC患者血清HBsAg及其他乙肝病毒标志物的阳性率高达90%，显著高于健康人群。HCC发生率与HBV携带状态的流行之间存在着正相关关系，而且还存在着地理上的密切关系。
(1)HBV与HCC的相关性可从以下几点来阐明：
①HCC与HBsAg携带者的发生率相平行：原发性肝癌高发的地区同时也是HBsAg携带率较高的地区，而肝癌低发区的自然人群中HBsAg的携带率则较低。我国人群中HBsAg的携带率大约为10%，全国有1.2亿HBV携带者，每年尚有约100万新生儿因其母亲为携带者而感染HBV，而在肝癌低发的欧美、大洋洲，HBsAg携带率仅为1%。
②肝癌患者的慢性HBV感染的发生率明显高于对照人群：第二军医大学东方肝胆外科研究所1000例肝癌患者中，HBsAg阳性率为68.6%;上海市中山医院992例住院肝癌患者中，HBsAg携带率为69.1%，抗HBc阳性率为72.1%;均显著高于我国自然人群中10%的HBsAg携带率。台湾报道，HBsAg携带率为15%，而肝癌患者中为80%，抗HBc阳性率可达95%。即使在原发性肝癌低发的地区，肝癌患者HBV感染的发生率也显著高于自然人群。如美国，肝癌患者抗HBc阳性率为24%，是对照组的6倍。英国肝癌患者HBsAg阳性率为25%，也显著高于自然人群的1%。以免疫荧光和免疫过氧化酶技术检测，约80%的肝癌标本中，癌旁组织或肝细胞胞浆中有HBsAg，20%胞核内有HBcAg;地衣红染色显示，肝癌标本中HBsAg阳性率为70.4%～90%，显著高于对照组的4.7%。
HCC患者血清内常有s抗原、s抗体、c抗原、c抗体、e抗原、e抗体之一阳性，其中以s抗原、c抗体双阳性为多见。近年来发现e抗体阳性也多见。
③HCC的家族聚集见于HBsAg阳性、慢性肝炎、肝硬化的家庭。说明除了可能的遗传因素外，HBV感染仍是主要的致癌因素。
④s抗原阳性的肝癌，其非癌细胞胞浆内也可有s抗原。
⑤人肝癌细胞株可分泌HBsAg和AFP。
⑥HCC患者的癌细胞有HBV-DNA整合。分子生物学研究发现肝癌细胞的DNA中整合有HBV-DNA的碱基序列。某些人肝癌细胞株可持续分泌HBsAg和AFP。自Alexander发现人肝癌细胞株PLC/PRE/5能恒定地分泌HBsAg后，陆续又发现Hep-3B、Hah-1、Huk-4以及C2HC/8571等细胞株都产生HBsAg。
⑦鸭肝癌与土拨鼠肝癌也有与人类乙型肝炎病毒相类似的肝炎病毒：动物肝癌的流行为肝炎与肝癌的关系研究提供重要线索，并成为病因研究的模型。国外发现土拨鼠肝癌的发生与肝炎有关，我国亦发现启东麻鸭的肝癌也与感染了与人类乙型肝炎病毒相类似的病毒有关。土拨鼠从急性肝炎直接引起肝癌，而启东麻鸭则有慢性肝炎→肝硬化→肝癌的过程。综上所述，HBV感染是导致肝癌发生的重要因素。尽管有大量线索提示HBV与肝癌的关系密切，但是HBV导致肝癌发生的确切机制和过程仍不十分清楚。近年肝癌分子生物学的研究为HBV的致癌机制提供了新的证据。
⑧同一人群中，HCC在s抗原携带者的发病率远比非s抗原携带者为高。在一项前瞻性研究中，3500名HBsAg携带者，随访3.5年，发现肝癌49例，患肝癌的危险性较对照组高出250倍。
(2)在HCC发病过程中，HBV几乎被肯定是一个始发因子，动物实验和人体研究都支持HBV的直接致癌作用。主要包括：
①HBV整合造成染色体的缺失和转位。
②土拨鼠肝病毒整合常激活细胞原癌基因(N，C-myc)。
③HBV的整合可使人的视黄酸受体和环胞素A蛋白的基因发生改变，影响细胞的分化和细胞周期运转。
④嗜肝DNA病毒基因(HBV、WHV、GSH)作为一种转录子反式激活病毒和细胞促进因子。
⑤HBV的X基因蛋白在转基因小鼠中具有转化癌基因的活性。
(3)HBV-DNA与肝癌癌基因：HBV-DNA的分子致病机制和HBV-DNA与肝癌癌基因的相互作用有关。HBV的基因组为两条成环状互补的DNA链。HBV-DNA的基因组包含S区、X基因、C区及P基因。S区编码HBsAg;X基因编码HBxAg，C区编码HBcAg及HbeAg。HBV-DNA整合到肝细胞的DNA后，可能通过与癌基因和(或)抑癌基因的相互作用，从而激活癌基因和(或)导致抑癌基因的失活而致癌。整合在肝细胞的HBV X基因的产物X蛋白具有反式激活的功能，可能通过激活某些细胞调控基因的转录而导致肝癌。
3.丙型肝炎病毒(HCV) 自1989年开始，HCV与HCC之间的关系开始得到重视。随着非HBV相关HCC病例的增多，慢性非甲非乙型肝炎(NANB)的致癌作用已被证实。据信非甲非乙型肝炎病人中90%以上为HCV感染。已有许多报道HCV感染是HCC发生的一项主要危险因素。在日本和意大利HBV感染者相对较少，而其他环境因素如黄曲霉毒素更不存在，而与HBV相关的HCC发生率下降，但总的HCC发生率变化不大甚至上升，说明其他因素的作用增加，其中包括HCV。Ksbayashi探讨日本HCC病因学中发现77%甚至高达80%的HCC患者血清中可查到HCV，同时还发现HCC组织内有HCV系列。对401例肝硬化病人随访平均4.4年，在HCV阳性组，HCC累积危险率明显高于HBV组，由HCV感染所致肝硬化有15%发展为HCC。Ikeda等在一项为期15年的观察中发现，慢性HCV性肝硬化发生HCC的危险性要大于HBV性肝硬化约3倍。国内王春杰应用免疫组化方法对102例HCC组织进行HCV及HBV抗原定位研究，发现HCV C33抗原及HBxAg在HCC中的阳性检出率分别为81.4%及74.5%。在HCC中，抗HCV阳性率最高的是欧洲南部和日本，其次是希腊、澳大利亚、瑞士、沙特和台湾，最低是美国、非洲、印度和远东的其他国家。从王春杰的研究结果看，我国HCC中HCV阳性率与日本相近。HCV由于其基因的高复制率和很低或缺乏校正能力，使得HCV逃逸宿主的免疫防卫，易转为慢性持续感染，很少有自限性。HCV所致的慢活肝能引起持续的肝细胞变性和坏死，为其致癌的机制之一，而这种致癌并非HCV直接转化肝细胞作用，而可能是在细胞生长和分化中起间接作用，如活化生长因子、激活癌基因或DNA结合蛋白的作用。抗HCV阳性的肝癌病人，其肝组织中多数能检出HCV序列，支持了HCV感染参与肝脏发生癌变机制的假说。
第二军医大学检查了96例肝癌，43例慢性肝炎和40例肝硬化患者，血清中的HCV-Ab阳性率分别为11.5%、9.3%和10%。结果表明我国肝癌患HCV感染率仍然较低，且其中有一部分为双重感染，提示HCV感染尚不是我国肝癌的主要病因。但近年来，与输血和使用生物制品有关的HCV感染有增多趋势，并可能导致某些HBsAg阴性肝癌的发生，因此对HCV的预防和诊治不容忽视。
4.黄曲霉毒素(aflatoxin，AFT) AFT产生于黄曲霉菌(Aspergillus flauus)，为一群毒素，根据显示不同的荧光可分为黄曲霉素B(AFB)和黄曲霉素G(AFG)，前者又分为AFBl和AFB2，后者分为AFG1和AFG2。其中以AFB1的肝毒性最强，与HCC的关系也最密切，它在狨猴、大鼠、小白鼠及鸭均可致HCC，但在人类还没有直接致癌的证据。非洲、东南亚地区均存在AFT污染越重，HCC发病越高的关系。我国启东、扶绥和崇明岛是我国三大HCC高发区，霉变的玉米、花生、麦类、棉籽、大米中的AFT含量高，是这些高发区的一种致癌因素。AFT在HCC的发病中是属原发抑或促发作用尚不清楚。在格陵兰岛，HBsAg携带率高，而AFT含量低，HCC的发生率亦低。在鸭乙肝病毒感染的基础上喂饲含AFT高的食物，其HCC的生长速度比不喂饲同类食物的为快。Van Rensburg等在莫桑比克和特兰斯恺等9个地区所作的相关性研究观察到，HBsAg携带状态是致癌指标，而AFT对以后阶段或促癌起一定作用。1982年的一项调查发现，来自饮食和谷物样品的AFT接触的估计值和男性HCC最低发生率间存在正相关关系。用多元分析评价AFT和HBsAg对HCC发生率的联合作用揭示，在斯威士兰，HCC的地理变异中起最主要作用的因素是AFT。我国也有学者在广西地区研究了AFB1、HBsAg与HCC的关系，认为HBsAg可能先于AFT接触，为AFT致HCC打下一定的病理基础。AFT与HBsAg感染有交互作用，尤其在后期形成HCC中起一定作用。菲律宾比较了90例确诊为HCC患者和90例对照者，用回忆法调查其AFT接触量，结果HCC病例组平均摄入量超过对照组44%，在轻接触组和重接触组中，既有AFT摄人，又有饮酒，二者有协同作用，认为饮酒能增强AFT的致HCC作用。Van Rensburg通过实验证明了AFT与HCC的发病是对数关系，线性相关。黄曲霉毒素在肝内可很快转化为具有活性的物质，并可与大分子物质结合。其AFB1代谢产物可能是一种环氧化物，可与DNA分子的鸟嘌呤残基在N7位行共价键结合，改变DNA的模板性质，干扰DNA的转录。从大量的HCC病人中已测出抑制基因P53的密码子249 G至T的转变，提示P53中这一特异取代，可能是AFT引起基因改变的特征，从而间接支持这一真菌毒素的致癌作用。
5.寄生虫病 肝寄生虫病与HCC之间的关系迄今尚未被确认。华支睾吸虫感染被认为是胆管细胞性肝癌的病因之一。泰国报道，华支睾吸虫感染者有11%发生HCC，说明肝吸虫病与HCC有一定相关性。在广西扶绥县肝癌病人中有43.3%吃生鱼史，而肝癌中94.1%为HCC而非胆管细胞癌，且合并肝硬化者达85.2%，这可提示肝吸虫病与肝癌并无直接关系。血吸虫病与HCC之间的关系亦未确定，多数学者认为两者并无因果关系，因为肝癌和血吸虫病二者的地理分布并不一致，而且晚期血吸虫病并发HCC多数是在混合结节性和小结节性肝硬化基础上，并非血吸虫病特有的肝纤维化，同时其1/4还合并有HBsAg阳性，因此，血吸虫病作为HCC的直接病因尚缺乏依据。
6.口服避孕药和雄激素 1971年首次报道口服避孕药引起肝脏腺瘤。在实验研究中，给亚美尼亚仓鼠皮下植入15mg己烯雌酚小丸，几个月内发生HCC，如同时投予雌激素拮抗剂他莫昔芬(三苯氧胺)，则完全可预防HCC的发生，表明雌激素参与HCC的发生。在美国，口服避孕药其雌激素含量比我国高出8倍，它可引起良性肝腺瘤，也有发展为HCC者，中止服药，肝癌会退缩。但也有认为口服避孕药与HCC只是偶然的巧合。并且发现肝癌是雄激素依赖性肿瘤，HCC组织中雄激素受体多于雌激素受体，HCC男性多于女性。
7.乙醇 在西方国家，饮酒是慢性肝病病因中最主要的因素，但回顾性病理解剖研究和前瞻性的临床与流行病学研究，表明乙醇和HCC尚无直接关系，充其量只是一种共致癌质。乙醇可增强HBV、亚硝胺、AFT、诱发HCC的作用，其促癌的机制未明。一些报道认为，乙醇能影响维生素A的代谢以及影响细胞色素P450活性，从而加速致癌原的生物转化作用。
8.环境因素 江苏启东饮用沟塘水者HCC发病率为60/10万～101/10万，饮用井水者仅0～10/10万，饮用沟水者相对危险度增大。近年来，改善水质后已使该地区HCC发生率下降，其内在因素尚未完全明了。流行区水源中铜、锌、镆含量较高，钼含量偏低。HCC患者体内铜含量与水源中的变化一致，这些微量元素的改变在HCC病因学中可得到一些启示。近年来发现缺硒与HCC有关，缺硒是HCC的发生和发展过程中的一个条件因子。在非洲的最新资料显示，摄入过多的铁，可引起HCC。另外，中国人移居美国后，其第二代或以后几代人HCC的发病率都低于第一代，也低于迁居前出生地居民的HCC发病率，这些也说明了环境因素的重要性。
江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万，饮用井水者仅0～19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。
9.遗传因素 在高发区HCC有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的HCC罹患率高，有人认为这与肝炎病毒因子垂直传播有关，但尚待证实。另有研究结果提示，α1抗胰蛋白酶缺乏症患者发生HCC的危险性增加。HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的患者。
10.其他致癌物质 亚硝胺喂饲狒狒及猴子后可发生单结节肝癌，HBV、亚硝胺并存可引起多灶性、多结节肝癌。奶油黄(二甲基偶氮苯)、六氯苯、苯并芘、多氯联苯、三氯甲烷、1，2-二溴乙烷等物质均已证实具有致癌性。
黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关，人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。
总之，肝癌的发生是一个多因素综合作用的结果，确切的病因和机制尚待进一步的研究。
本病病情发展迅速，病死率高，严重的危害生命健康。由于目前尚难以一种因素满意解释我国和世界各地肝癌的发病原因和分布情况，故肝癌的发生可能由多种因素经多种途径引起;不同地区致癌和促癌因素可能不完全相同，什么是主要因素，各因素之间相互关系如何尚有待研究。
(二)发病机制
1.肝癌的大体形态及分类 肝癌结节外观多数呈球状，边界不甚规则，肿瘤周围可出现“卫星结节”。肝脏周边部靠近包膜的癌结节一般凸出表面但无中心凹陷。癌结节切面多呈灰白色，部分可因脂肪变性或坏死而呈黄色，亦可因含较多胆汁而显绿色，或因出血而呈红褐色。出血坏死多见于大结节的中央部。癌结节质地与组织学类型有关，实体型癌切面呈均质、光滑且柔软;梁状型癌切面则干燥呈颗粒状;胆管细胞癌因富含胶原纤维质地致密。肝癌体积明显增大，重量可达2000～3000g，不伴肝硬化的巨块型肝癌体积更大，重量可达7000g以上。多数肝癌伴大结节性或混合性肝硬化，部分门静脉、肝静脉腔内可见癌栓形成。
(1)1901年Eggel分型：将肝癌大体分为巨块型、结节型和弥漫型三种类型。
①巨块型：癌组织呈大块状，可以是单发性，也可以由许多密集的小结节融合而成。一般以肝右叶多见，约占73%，类似膨胀性生长，周围可有假包膜形成，合并肝硬化较轻，手术切除率较高，预后也较好。但有报道伴有“卫星结节”的巨块型肝癌预后差。
②结节型：肝癌由许多大小不等的结节组成，也可由数个结节融合成大结节，常伴有明显肝硬化，手术切除率低，预后较差。
③弥漫型：最少见，主要由许多癌结节弥散分布于全肝，伴肝硬化，预后极差。这一传统分型已沿用至今，主要适用于已有临床表现的肝脏较大和较晚期肝癌。
肉眼观察原发性肝癌既有上述不同类型，其发生之方式因此也有不同解释。有的学者认为肝癌的发生是多中心的，即癌肿是同时或相继地自不同的中心生出;也有人认为癌肿的发生是单中心的，即癌肿初起时仅有一个中心，而肝内的其他结节均为扩散转移的结果。就临床的观点看来，不论肝癌是以何种方式发生，显然结节型及弥散型的肝癌更为严重，因为这种肝癌的恶性程度很高，且病变已经累及肝脏的两叶，故预后最劣。
(2)奥田邦雄(日本)结合肝癌的生长方式将肝癌分为：
①膨胀型：癌肿边界清晰并有包膜形成，有单结节或多结节，常伴有肝硬化。
②浸润型：癌肿边界不清，多数不伴肝硬化。
③混合型：在膨胀型癌灶外伴有浸润型肝癌存在，同样分为单结节型和多结节型。
④弥漫型：肝脏弥散性的小结节癌灶，结节直径多在1cm以下，分布于整个肝脏。
⑤特殊型：如带蒂外生型、肝内门静脉癌栓而无实质癌块等。不同地区肝癌的病理表现不同，如日本以膨胀型为多，北美以浸润型为多，南非的肝癌常不伴有肝硬化。
(3)我国目前应用的肝癌大体分类标准：全国肝癌病理协作组在Eggel分类基础上又提出以下分型即弥漫型、块状型(包括单块状、融合块状、多块状)、结节型(包括单结节、融合结节和多结节)、小癌型。
①弥漫型：癌结节小，呈弥散性分布。此型易与肝硬化混淆。
②块状型：癌肿直径>5cm，其中>10cm者为巨块型。可在分为3个亚型。
A.单块型：单个癌块，边界较清楚或不规则，常有包膜。
B.融合型：相邻癌肿融合成块，周围肝组织中有散在分布的卫星癌结节。
C.多块型：由多个单块或融合块癌肿形成。
③结节型：癌结节直径>5cm，可再分为3个亚型：
A.单结节型：单个癌结节，边界清楚有包膜，周边常见小的卫星结节。
B.融合结节型：边界不规则，周围散在卫星结节。
C.多结节型：分散于肝脏各处，边界清楚或不规则。
④小癌型：单个癌结节直径≤3cm，或相邻两个癌结节直径之和≤3cm。边界清楚，常有明显包膜。
2.组织学分型 根据肝癌的组织学来源，将其分为3型：
(1)肝细胞癌：最多见，多数伴有肝硬化。一般相信系由实质细胞产生，占肝癌病例之90%～95%(我国占91.5%)，主要见于男性。癌细胞呈多角形，核大而且核仁明显，胞浆呈颗粒状，为嗜酸性，排列成索状或巢状，尤以后者为多见，有时在分化较好的癌细胞中可见到胆汁小滴。癌巢间有丰富的血窦，癌细胞有向血窦内生长的趋势(图1)。肝细胞癌分为索状/梁状型、索状腺样型、实体型和硬化型四种类型。同一病例中有时可见结节性增生、腺瘤和肝癌等不同病变同时存在，且常伴有肝硬化。
(2)胆管细胞癌：女性多见，约占女性肝癌的30.8%。根据其来源可分为两种，一种来自小胆管，癌细胞较小，胞浆较清晰，形成大小不一的腺腔，间质多而血窦少，这一类在临床相对多见。另一种来自大胆管上皮，癌细胞较大，常为柱状，往往形成较大的腺腔，这一类较少见。胆管细胞癌不分泌胆汁而是分泌黏液(图2)。胆管细胞癌根据形态一般分为管状腺癌、鳞腺癌、乳头状腺癌三种亚型。与肝细胞癌相比，胆管细胞癌往往无肝病背景，极少伴有肝硬化，癌块质硬而无包膜，结缔组织较多，以淋巴道转移为主，临床表现为早期出现黄疸、发热，门脉高压症状少见，仅约20%患者AFP轻度增高。
(3)混合型：较少见，其特点是部分组织形态似肝癌细胞，部分似胆管癌细胞，两种细胞成分有的彼此分隔，有的混杂，界线不清。混合型肝癌可分为分离型、过渡型、混杂型三种亚型。
(4)超微结构：肝癌细胞超微结构特点有：①细胞大，形态不规则。血管壁有基底膜，Disse间隙充以胶质纤维，血窦内皮细胞可能缺如，癌细胞直接与血液接触。毛细胆管少，结构不清，管侧细胞间隙不规则增宽，相对的细胞膜有大小不一的微绒毛。上述增宽的间隙可与Disse间隙或血窦相连;②细胞器数量和类型与肝癌分化有关，高分化的癌细胞保留线粒体，有较多扩张的粗面内质网，核糖体较多，有时光面内质网呈螺纹状，称“指印”或“髓鞘”。分化低的癌细胞细胞器减少，线粒体大而异形，稀少，有时有包涵体，整个细胞显得单调。③细胞核大，不规则，可内陷，黏膜粗糙，核周间隙扩张，甚至形成囊泡。核仁多、大且不规则。
相对特征的亚微变化：①假包涵体;胞核不规则内陷，形成囊袋或分叶状，其中包罗含细胞器的胞浆;②髓样小体：由次级溶酶体中残留的线粒体或内质网形成的同心圆结构。
此外，在肝癌细胞中能发现一些特殊物质：①糖原颗粒;②脂滴;③AFP在粗面内质网集中处;④HBsAg位于光面内质网，HBcAg位于细胞核，HCV样颗粒位于核内。
3.肝细胞癌的分级 国内外对原发性肝癌曾有过各种不同的临床分型方法，如Berman将其分为显著癌肿型、急腹症型、发热型、隐匿型和转移型，以显著癌肿型占多数。国内钟学礼等将其归纳为10型，即肝肿大型、肝脓肿型、肝硬化型、阻塞性黄疸型、腹腔出血型、血糖过低型、胆囊炎与胆石症型、慢性肝炎型、腹内囊肿型及弥漫性癌肿型;林兆耆等又增加了类白血病型及截瘫型，共12型。上述这些分型方法都是根据中、晚期肝癌患者的临床表现加以区分的，而对无临床症状的早期患者均不适用。因此，由于原发性肝癌临床表现的多样化，临床上对这些患者均应加以详细询问病史及体格检查，特别对患过肝病的患者尤须提高警惕。
根据癌细胞的分化程度，将肝细胞癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级，其中Ⅰ级为高分化型，Ⅱ、Ⅲ级为中分化型，Ⅳ级为低分化型。以中分化型肝细胞癌最多见。
Ⅰ级：癌细胞形态与正常肝细胞相似。一般呈索条状排列，胞浆呈嗜酸性，核圆，大小较规则，核分裂少见。
Ⅱ级：癌细胞形态轻度变形，呈索条状或巢状排列，核浆比例明显增大，胞浆轻度嗜碱性，常可见到胆汁小滴，核分裂增多。
Ⅲ级：癌细胞明显变形，呈巢状排列，核浆比例增大，胞浆染色呈嗜酸性，胆汁小滴少见，核的大小、染色不规则，核分裂多见，有时见癌巨细胞。
Ⅳ级：癌细胞呈明显异形，可见到梭形细胞和多核巨细胞，胞浆少而核深染，核分裂多，细胞排列紊乱，常无胆汁小滴。
4.肝细胞癌的TNM分期
UICC 1987年关于原发性肝癌的TNM分类如下：
Tx原发肿瘤不明，T0无原发癌证据。
T1：单个结节≤2cm，无血管侵犯。
T2：单个结节≤2cm，侵犯血管，或多个局限一叶，≤2cm，未侵犯血管;或单个，>2cm，未侵犯血管。
T3：单个结节，>2cm，侵犯血管;或多个，局限于一叶，≤2cm，侵犯血管;或多个，一叶内，>2cm，伴或不伴血管侵犯。
T4：多个结节，超出一叶;或侵犯门静脉主支或肝静脉。
N0：局部淋巴结无转移。
N1：有局部淋巴结转移。
M0：无远处转移。
Ml：有远处转移。
日本在TNM分类基础上将肝癌分为4期，Ⅰ期为T1N1M0;Ⅱ期为T2N0M0;Ⅲ期为T3N0M0或T1～3N1M0;Ⅳa期为T4N0～1M0，Ⅳb期为T1～4N0Ml(表1)。
研究表明，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb期手术切除率分别为100%、82.7%、76.3%、51.4%和50.0%;根治性切除率为88.9%、60.2%、32.6%、7.6%和6.3%;治疗后三年生存率分别为Ⅰ期88.2%，Ⅱ期60.0%，Ⅲ期28.0%，Ⅳa期12.1%。
5.特殊类型的肝癌
(1)纤维板层型肝癌：纤维板层型肝癌(fibrolamemellar carcinoma of liver)是近年发现和认识的一种特殊类型的肝细胞癌，具有许多不同于HCC的特点：①多见于青年;②少有HBY感染背景;③少伴有肝硬化;④AFP常呈阴性;⑤瘤灶常为单发;⑥肿瘤生长缓慢;⑦手术切除率高;⑧不论切除与否预后均较好。中位生存期HCC为6个月，而纤维板层型肝癌可达32～68个月;获手术切除的HCC中位生存期22个月，纤维板层型肝癌达50个月。纤维板层型肝癌的病理诊断标准为：①强嗜酸性颗粒状的癌细胞浆;②在癌细胞巢间有大量平行排列的板层状纤维基质。此型肝癌在西方国家肝癌中所占比例较高，而我国、日本、非洲等地则少见。新近发现其胶原基质主要含胶原Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ，癌细胞常表达转化生长因子β1(TGF-β1)，而基质细胞则表达白细胞介素6(IL-6)，这些细胞因子的过量表达可能与胶原基因表达的改变有关。
(2)小肝癌：单个癌结节直径或相邻两个癌结节直径之和小于3cm的肝癌称为小肝癌。与大肝癌比较，小肝癌在病理上具有的特点：①常为单个结节，有报道小肝癌中仅3%伴有卫星结节，卫星结节的发生率常与肿瘤大小呈正相关。②常形成包膜，尤其以膨胀性生长为主，如肿瘤小于1cm，则包膜常未形成，因为肝癌包膜常在肿块直径约1.5cm时形成;呈浸润性生长为主，则肿瘤边界不规则且常无包膜形成。③分化程度较好，多为Ed-mondson Ⅰ～Ⅱ级，癌细胞的分化程度常与肿块大小呈正相关，随着肿块的增大，恶性程度逐渐增高。④流式细胞仪提示小肝癌DNA常为二倍体，随着体积的增大而向多倍体发展。⑤小肝癌经手术切除后患者的预后明显优于非手术者。小肝癌手术切除后一、二、三、四年生存率分别为75%、46.7%、45.5%和40%，而大肝癌则为34.9%、32.1%、15.8%和7.7%。⑥小肝癌细胞形态属肝癌细胞类型，细胞形态及分化程度极为一致，而且出血坏死极少。⑦肉眼少见血管内癌栓形成，但镜下血管内癌栓常见，最多见为门静脉腔内漂浮着小簇的肝癌细胞。
6.肝癌的肝病背景 我国肝癌常合并有肝硬化，据资料报道，HCC伴肝硬化高达84.65%，肝硬化合并肝癌约49.9%;其中大结节性肝硬化伴肝癌的发生率高达73%，小结节性肝硬化伴肝癌的发生率为34.1%，故有人将大结节性肝硬化称为肝癌有关的肝硬化，这类肝硬化多来自肝炎后肝硬化。
肝癌常有HBV感染的背景，据统计学调查发现，在我国90%的肝癌患者有HBV感染背景，10%有HCV感染史。
7.肝癌癌前病变 癌前病变是指一类具有癌变倾向，但不一定演变成癌的病变。目前肝癌的癌前病变有肝细胞不典型增生(DLC)、腺瘤样增生和肝硬化。
肿瘤的发生一般经过启动、促进和演进三个阶段。在大鼠实验性肝癌发生过程中发现，肝细胞在外界致癌因素作用下发生基因突变，此时处于肝癌的启动阶段，肝癌相关基因中发生诸如IGF-Ⅱ等早期基因异常激活和过量表达。在致癌因素的持续作用下，这类细胞发展成为单细胞克隆，不断繁殖，此时为癌前期病变。但基因表达基本稳定，处于促进阶段;随后癌前期病变细胞表现为细胞核不稳定性，逐渐形成增生灶，细胞过量表达如G-myc等原癌基因蛋白，即为演进期，进而发展为肝癌。
(1)肝细胞不典型增生：DLC与正常细胞比较，体积明显增大，约为正常肝细胞的2～3倍，排列紧密，形成的细胞索较厚，胞浆丰富，胞核大且略不规则，苏木素染色深，核膜厚，染色质分布不均匀，核仁大而明显，有时出现双核。应用流式细胞仪、扫描显微分光光度仪、图像分析技术等测定细胞内DNA含量、染色原倍体分析、核面积、核不规则指数等也发现DLC趋同于肝癌细胞。基因表达产物分析发现，DLC中GTP酶、ATP酶明显减少或消失，癌基因产物ras、myc、IGF-Ⅱ等较正常肝细胞明显增加。与肝癌细胞相比较，DLC胞浆嗜伊红，核浆比例接近正常，无核分裂象，核仁组成区银染蛋白多属正常范围。
Watanabe将DLC分为大细胞性和小细胞性两类，小细胞性不典型增生更趋于癌前病变，其特点主要为①胞浆减少;②胞体小于正常肝细胞;③核中度增大，核/浆比例增大。
化学诱癌的动物实验中发现，肝汇管区存在一种卵圆细胞，该细胞是一种干细胞，具有多向分化潜能。在正常情况下，可向肝细胞和胆管上皮细胞转化，在致癌因素作用下可转化成多种类型的癌细胞。用化学致癌物刺激卵圆细胞，并转导ras基因，然后将其接种于小鼠，可诱导发生复合癌、肝癌、胆管细胞癌、上皮-间皮混合瘤等多种类型肿瘤，证明了卵圆细胞的分化潜能。在人癌旁肝组织和慢性活动性肝炎组织中已发现类似形态的卵圆细胞，但其转归或转化机制如何，尚待进一步研究。
(2)肝硬化：许多研究提示肝硬化与肝癌的发生关系密切。流行病学资料显示，在我国约40%肝硬化合并肝癌，而肝癌合并肝硬化高达85%，尤其是大结节性肝硬化合并肝癌高达73%，绝大多数肝癌是在大结节性肝硬化基础上发生、发展而来。从分子基础来看，肝硬化与肝癌有一定程度的一致性。癌旁硬变的肝组织中IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ及其受体的表达水平明显增高，其他如C-myc、N-ras、ets-2等基因过表达与肝癌细胞相似，而不同于正常肝细胞。病理研究证明，在肝硬化假小叶内发现不典型增生肝细胞的频率很高，有可能肝硬化发生肝癌转化的过程就是由DLC恶性演化而形成。
(3)腺瘤样增生：腺瘤样增生的病理特征是肝脏呈弥漫性结节性改变。肝脏可以正常、增大或缩小。应用化学致癌剂如AFB1、二乙基亚硝胺诱癌时，肝脏可出现腺瘤样增生改变。在腺瘤样增生肝组织中，可以发现不典型增生肝细胞。对腺瘤样增生患者的追踪调查证明，部分患者可以发展为肝癌。
8.肝癌的恶性生物学特征 肝癌细胞生长活跃，侵袭性强，周围血窦丰富，极易侵袭包膜和血管，导致局部扩散和远处转移。肝癌转移的发生率与疾病的病程发展、肿瘤的生物学特性以及机体的免疫功能等因素密切相关，有肝内转移和肝外转移。转移的途径有血行播散、淋巴道转移、直接浸润和种植转移。医源性转移多与手术操作有关，肝癌破裂可导致腹腔内广泛转移。许多病例发现早期就可以通过门静脉癌栓转移至肝脏或其他脏器，小肝癌的血管内癌栓形成率达30%，所以肝内转移是肝癌最常见的转移途径。尸检发现，肝外癌转移亦不少见，转移率约达40%～71.6%。
(1)肝癌的转移途径：肝癌的转移可通过血道、淋巴道和直接播散、局部扩散等方式转移到其他器官或组织。
①血道转移：肝癌侵入门静脉导致肝内血道转移十分常见，在血窦丰富，纤维组织稀少，无肝硬化的肝组织中更为明显，故常形成多个“卫星结节”。肝癌经血道肝外转移的主要脏器为肺脏，肝癌发生肺转移约占肝外转移的90%，多因血管中小癌栓进入血液循环后滞留肺脏形成转移癌灶。肺内癌转移结节直径<1cm，弥散分布于肺叶，常呈球状，切面呈灰白色，中央可有出血、坏死。肝癌骨转移亦较常见，各地报道的资料不一致，在3%～16.2%，常见部位为脊椎骨、肋骨和胸骨，其次为骨盆、头骨和股骨上端。骨转移癌可导致病理性骨折。少数肝癌可以转移到肾上腺、肾和脑。
②淋巴道转移：大约30%肝癌细胞和70%胆管癌细胞是经淋巴道转移，多数首先转移至肝门淋巴结，少数也可以转移到胰周、腹主动脉旁、腹膜后、纵隔及锁骨上淋巴结。
③播散转移：一般出现在肝癌晚期，特别是生长在接近肝脏表面部位的肝癌，往往先破坏肝包膜，继之发生种植性转移，最常见的是腹膜转移。
④局部扩散：肝癌细胞可以直接侵袭和浸润周围肝包膜，近肝被膜的癌结节亦可浸润邻近器官和组织，如横膈、胃、结肠、右侧胸腔等。
(2)影响肝癌转移的因素甚多，主要有：
①病人年龄：30岁以下转移多见，且发生早而广泛。
②肝癌细胞的分化程度和侵袭性：一般分化程度低者容易发生转移。
③是否合并肝硬化：合并肝硬化患者易发生转移，转移率达84%，而不合并肝硬化者转移率为60%。
近年从分子水平分析发现，呈侵袭性生长的肝癌中67%MMP-2mRNA表达明显增高，MMP-2亦呈不同程度的阳性表达;而包膜完整的肝癌细胞仅有20%MMP-2mRNA表达，30%MMP-2表达阳性;已发生门静脉癌栓或转移的肝癌MMP-2阳性率(83.3%)明显高于未转移肝癌(37.5%)(P<0.01)。伴肝内转移的癌组织微血管密度(MDV)、PCNA明显高于不伴肝内转移者。此外肝癌细胞nm23、MDV、MMP-2、PCNA的表达水平与肝癌的转移有关，可作为病程进展，治疗方式选择及预后判断的参考指标。
原发性肝癌应该做哪些检查？
向您详细介原发性肝癌应该做哪些检查，常用的原发性肝癌检查项目有哪些，原发性肝癌应该如何鉴别诊断？
常用检查
· 异常凝血酶原（APT）
在缺乏维生素K的情况下，肝细胞不能合成正常的依赖维生素K的凝血因子(... [详细]
· 胎儿碱性蛋白（BFP）
胎儿碱性蛋白(BFP)最早发现于胎儿和肠组织中。BFP存在于多种癌组织中。... [详细]
· 肝显像
· 蛋白质类肿瘤标志...
· 脏器声学造影
· 定量肝功能试验
· 血清甲胎蛋白(AFP...
· 血清白蛋白与球蛋...
· 血清碱性磷酸酶同...
· 血清胆碱酯酶（CH...
· 脂蛋白X（LP-X）
· 肝脏疾病超声诊断
1、血清学
(1)AFP：AFP是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，当成人肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。由于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出现，入AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。因检测方法灵敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少数消化道癌如胃癌、结肠癌、胰腺癌等转移性肝癌亦可测得低浓度AFP。故AFP检测结果，必须联系临床才有诊断意义。
目前多采用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测血清AFP含量，正常人血清中可没理微量，小于20μg/L水平。肝细胞癌增高者占70～90%。通常AFP浓度与肿瘤大小有相关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。国外公认标准往往偏高，易于漏诊。我国重视中等和低浓度AFP增高的动态观察。临床实践中对AFP低浓度者常须结合影像诊断技术进行随访，有助于及早确立诊断。肝癌常发生在慢性活性肝病基础上故须加以鉴别。慢性肝炎，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高，浓度多在25～200μg/L之间，良性肝病活动常先有丙转氨酶明显升高，AFP呈相随或同步关系，先高后低，一般在1～2月内随病情好转，转氨酶下降，AFP随之下降呈“一过性”。有时良好肝病活动AFP亦可呈反复波动、持续低浓度等动态变化，但必须警惕肝病活动的同时可能有早期癌存在。
⑵其他肝癌标志物的检测：近年来现血清AFP阴性的原发性肝癌有增多趋势，因此，开发更新、更特异、更敏感的标志物已成为紧迫的课题，寻找癌胚特性的同工酶及异质体;寻找特异亚组成成份为当前肝癌血清标志物研究的方向。近年来国内外报道对肝癌诊断具有较高价值的有：
①r-GT同工酶(GGTⅡ)：应用聚丙烯酰胺梯度电泳分离法可显示同工酶12条带。Ⅰ´、Ⅱ、Ⅱ´带是原发性肝癌的特异条带，阳性率为79.7%，AFP阴性者此酶阳性率为72.7%。
②甲胎蛋白异质体(Fuc AFP)：目前以扁豆凝集素(LCA)亲和交叉免疫自显影法测定AFP异质体诊断价值为高。有二种异质体即LCA非结合型(AFP-N-L)和结合型(AFP-R-L)。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%(0～100%)，<75%为肝癌诊断标准，阳性率86.0%，随病情恶化而降低。非癌肝病AFP-N-L为93.30±7.66%，假阳性率为1.6%。
③异常凝血酶原：肝脏合成凝血酶原无活性前体，经维生素K，r羧化为活性形式。肝癌时，肝癌细胞的微粒体内维生素K依赖性羧化体系功能障碍，羟化酶活力下降，导致谷氨酸羧化不全，从而形成异常凝血酶原。最近人们发现肝癌细胞自由具有合成和释放异常凝血酶原的功能。国内用放射免疫自显影法测定异常凝血酶原≥250μg/L，为标准，肝癌阳性率为69.4%，AFP低浓度和AFP阴性肝癌的阳性率分别为68.3%和65.5%，小肝癌符合率为62.2%，多数资料表明异常凝血酶原对原发性肝癌有较高的特异性性，各种非癌肝病、继发性肝癌及良性肝肿瘤的假阳性极低，可能成为有价值的肝癌标志物。
④血清岩藻糖苷酶(AFu)：AFu属溶酶体酸性水解酶类，主要生理功能是参与岩糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代谢。AFu超过110Kat/L应考虑原发性肝癌，国内报道AFu诊断原发性肝癌的阳性率为81.2%，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76.1%和70.8%，继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。
⑤M2型丙酮酸激酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的关键酶，有L，R，M1M2(k)型4种同工酶，胎肝及肝癌组织中主要是M2(K)可视为一种癌胚蛋白，ELIS夹心法可测到Pg级微量灵敏度高的癌标志。正常值为575.8±259.5ng/L肝癌者较正常高5倍，在小肝癌阶段即明显增高，分化愈差M2-PyK值得高愈明显。阳性率5.2%，消化道肿瘤亦可升高，而肝炎、良性肝肿瘤不高。
⑥同工铁蛋白(AIF)：同工铁蛋白在肝癌时由于肝癌细胞合成增多，释放速度加快故对肝癌诊断有一定意义。正常人为16～210μg/L300μg/L为诊断界值，肝癌患者72.1%超过此值，假阳性为10.3%，AFP阴性或低浓
原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。
(一)继发性肝癌(secondary liver cancer)肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料，继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。
(二)肝硬化、肝炎 原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。
(三)肝脓肿 临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。
(四)其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。
在鉴别诊断方面，需要与肝癌相鉴别的疾病很多，从临床角度看可以分为AFP阳性和AFP阴性两大类进行鉴别。
1.甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断 AFP>500µg/L除原发性肝癌外，尚可见妊娠、新生儿、生殖腺胚胎性肿瘤、急慢性肝炎、肝硬化、肝内胆管结石、胃癌及胰腺癌肝转移、前列腺癌等，因此在鉴别诊断中应该注意性别、年龄、地区、病史、体征及相应检查资料综合分析。
(1)妊娠：妊娠期可以有AFP增高，但一般不超过400µg/L，妊娠16周以后浓度逐渐降低，分娩后1个月即恢复正常。如分娩后AFP仍持续保持高水平，应结合酶学、影像学等进一步检查确定。
(2)生殖腺胚胎瘤：因其为胚胎源性肿瘤，多含卵黄囊成分，故AFP增高，结合妇科或男科检查体检和影像学检查，基本上可以肯定或排除来源于睾丸或卵巢的肿瘤。
(3)胃癌、胰腺癌伴肝转移：有肝转移的胃癌常见AFP升高，个别可大于400µg/L，如肝内未发现占位性病变，应注意胃肠道检查。如肝内存在大小相似多个占位性病变则提示转移性肝癌，可以通过检测AFP异质体、癌胚抗原(CEA)及影像学检查加以判别，内镜结合病理学诊断，可以确定肿瘤的原发灶来源。另外，肝病背景资料也是辅助诊断的重要参考依据。
(4)良性肝病：慢性活动性肝炎、肝硬化伴活动性肝炎常见AFP升高，多在400µg/L以下。鉴别多不困难，即有明显肝功能障碍而无肝内占位病灶。对鉴别有困难者可结合超声与CT等影像学检查以进一步确诊。如动态观察AFP与ALT，曲线相随者为肝病，分离者为肝癌。AFP异质体有助鉴别，异常凝血酶原在肝癌中80%>6VGHu/L。有些病人需要长达数月甚或更长才能弄清，需要耐心随访。
(5)前列腺癌：多见于老年男性，常无肝病病史，体检和影像学检查可以发现前列腺肿大，酸性磷酸酶和CEA水平常增高，前列腺液及前列腺穿刺细胞学检查可以确诊。
2.AFP阴性肝癌的鉴别诊断 AFP阴性肝癌占总数的30%～40%。近年随着影像诊断的发展，该比例有增高的趋势。需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病甚多，现选择主要的概述。
(1)继发性肝癌：
原发性肝癌可能并发哪些疾病？
向您详细介绍原发性肝癌有哪些并发病症，原发性肝癌还会引起哪些疾病？
并发疾病
· 肝性脑病
肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)又称肝性昏迷，是严重肝病引起的... [详细]
· 肝硬化
肝硬化(hepatic sclerosis)是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种... [详细]
· 贫血
· 胃病
· 消化道出血
· 肺炎
· 休克
· 败血症
· 门静脉高压
· 低血压
· 肝癌
· 脑病
并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程晚期，故常是致死的原因。
原发性肝癌的并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化所引起。这些并发症往往也是导致或促进患者死亡的原因。
1.肝癌结节破裂出血 肝癌自发性破裂出血是肝癌最常见的并发症之一，发生率约为5.46%～19.8%。肝癌破裂出血的临床表现为上腹部疼痛。出血量较大者可在短时间内出现低血压、休克、腹水等表现;如出血缓慢，临床症状可不明显，仅表现为贫血症状，直到影像学检查或腹腔穿刺时才被发现。有相当一部分病人，以腹痛等类似急腹症的临床表现作为首发症状，其中许多已发生肝癌结节破裂，所以，临床上遇到既往有慢性肝病病史，无明显原因的突发性腹痛、腹腔穿刺抽出不凝固血液，能够排除其他内脏出血，应考虑到肝癌结节破裂出血的可能。对已明确诊断的肝癌患者，诊断自不困难。B超、CT等影像学检查可以提供肝癌破裂出血的直接证据。
肝癌破裂出血患者往往因凝血功能障碍，非手术治疗难以止血，死亡率几乎达100%，因此，只要患者一般情况能耐受手术，应积极争取手术探查，止血治疗。
(1)手术适应证：
①诊断明确的肝癌自发性破裂出血伴休克或短期内血红蛋白迅速下降者。
②估计能行肝癌切除或其他有效治疗者。
③不能排除其他原因的内脏出血。
④肝功能代偿良好，无肝性脑病、大量腹水或其他重要脏器功能障碍者。
(2)手术方法有：
①局部填塞缝合术。
②肝动脉结扎术。
③肝动脉栓塞术。
④微波高温固化止血法。
⑤肝叶或段切除术。
2.肝性脑病 肝性脑病是由于肝癌晚期肝功能严重损害而导致失代偿表现，是肝癌常见的一种严重并发症，也是肝癌死亡的重要原因之一。肝性脑病的临床表现主要包括两大方面：一是肝病功能损害表现，二是脑病表现。脑病表现可归纳为两类：一类是精神错乱，如神志恍惚、沉默、情绪低沉、讲话缓慢、口齿不清、定向能力和理解力下降，书写错误，不能完成简单运算和智力动作，睡眠改变，后期可出现木僵、嗜睡、最终发生昏迷，部分患者有欣快感和幼稚行为，酷似精神分裂症;第二类是动作行为异常，常出现运动、共济一平衡失调表现，以扑翼样震颤最具特征性。脑电图检查可见异常脑电波。
根据患者临床表现将肝性脑病分为四期。
Ⅰ期为前驱期，患者出现轻度性格改变。
Ⅱ期为昏迷前期，出现精神错乱、意识模糊，肌张力增高，腱反射亢进，可出现扑翼样震颤，脑电图出现θ波。
Ⅲ期为昏睡期，患者以昏睡为主，可有扑翼样震颤，脑电图出现明显的θ波和三相慢波。
Ⅳ期为昏迷期，患者处于昏迷状态，反射消失，脑电图出现δ波。
根据其临床过程分为3种类型，即急性型、慢性型和中间型。肝癌所致的脑病多属中间型。
肝性脑病是在肝功能衰竭的基础上产生的，所以对肝癌患者，要注意护肝治疗，避免使用损害肝脏的药物，保持水、电解质平衡，防止感染和消化道出血的发生。在治疗上应消除肝性脑病的诱因，控制感染，减少氨的摄入和体内形成，促进氨的排泄，改善肝功能，促进肝细胞再生，应用支链氨基酸、广谱抗生素以及对症支持治
原发性肝癌应该如何预防？又应该如何护理？
向您详细介绍原发性肝癌应该如何预防，原发性肝癌应该如何护理，原发性肝癌常见的预防措施和护理办法有哪些。
预防：积极防治病毒性肝炎，对降低肝癌发病率有重要意义。乙肝病毒灭活疫苗预防注射不仅防治肝炎有效果，对肝癌预防也必将起一定作用。避免不必要的输血和应用血制品。预防粮食霉变、改进饮水水质，戒除饮酒嗜好亦是预防肝癌的重要措施。在肝癌的一级预防尚未完善之际，肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤学上被称为“二级预防”则显得十分重要。自实施肝癌筛查以来，原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平，早期肝癌比例不断增高，5年生存率亦明显提高。20世纪80年代以来对肝癌的高危对象(35岁以上有慢性肝炎史或HBsAg阳性者)采用检测AFP与超声进行筛查，检出了许多早期肝癌，经过早期诊断、早期治疗，有效地降低了肝癌的病死率。
1.人群预防 肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例约11万例，占全世界病例40%左右。控制肝癌的发病率、降低死亡率，目前肝癌防治已列入我国预防重点。肝癌的人群预防以一级预防和人口普查或筛检为重点。
肝癌的一级预防是指以预防肝癌的发生为目标，是使人们避免或尽量少接触已知的致癌因素和危险因素。根据肝癌的病因学方面的研究，我国在肝癌高发地区采取了“管水、管粮、防肝炎”的战略措施，或者说实行了“防治肝炎、管粮防霉、适量补硒、改良饮水”的一级预防。具体如下：
(1)治水管水、改善饮水卫生：饮水中有机物污染与肝癌发生有一定关联。研究提示饮用高度污染的地面水，加氯水、高浓度三氯甲烷水使患癌症的危险性增加，这种危险性可能来自饮用水污染中具有相加和协同作用的多种致癌物。又有研究提示饮水和HBV携带状态在肝癌发病上有明显的协同作用。
目前已查明肝癌高发区饮水中含有多种致癌剂，虽然这些污染水体中的各单个致癌含量甚微，但全部致癌物的浓度经长期少量摄入后可达到致癌的阈值，因此不少学者认为改水、管水、改善饮水卫生可能有助于降低肝癌的发病率。近年来，启东县居民加强饮水管理，大部分居民改饮深井水水质符合卫生标准，调查表明肝癌发病率已大幅度下降。扶绥县结合农田水利建设，全县大面积改良饮用水，绝大部分居民饮用深井水和水利水，收到良好效果。
(2)加强粮油食品防霉去毒：减少黄曲霉毒素摄入量，阻断或抑制黄曲霉毒素的致癌作用。在肝癌高发地区，肝癌的发生率与粮食霉变，特别是玉米的黄曲霉毒素污染呈正相关系。鉴于粮食霉变环节主要在于田间收获期和收获后的处理期以及储存期，不少学者认为加强这些环节的防霉措施极为重要。另外改变种植习惯，以水稻代替玉米，提倡食用大米，也是减少黄曲霉毒素摄入的方法之一。
对于已经霉变又不能抛弃的粮油食品也可用挑选霉粒及加工减除法除去一定的毒素。
(3)阻断HBV感染，积极防治肝炎：乙型肝炎病毒感染是目前严重的公共卫生问题。肝癌高发区，其乙肝病毒携带率也高，80%的肝癌病人均有乙肝病毒感染。在肝癌病人中，发现了乙肝病毒DNA整合到肝细胞的DNA中。因此阻断HBV感染是预防原发肝癌的重要途径，而接种乙肝疫苗是控制乙肝最根本和有效的措施。WHO指出在HBV低流行区应选择性使用疫苗。而在中高流行区，所有婴儿都应接种疫苗，应把乙肝疫苗的应用纳入扩大的计划免疫中去。实践证明，对新生儿，特别是HBsAg阳性及(或)HBeAg阳性母亲的新生儿进行乙肝疫苗接种，免疫效果可靠。在启东市，至1990年底，已接种新生儿41717人，疫苗接种率达98.6%，5岁时抗HBS阳性率达82%，目前已观察到慢性肝炎下降的趋势。接种乙肝疫苗预防肝癌的远期效果有待进一步观察证实。
(4)对肝癌高危人群进行药物预防：国内外的研究提示，提高硒水平可能有助于降低肝癌的发病率。新西兰在低硒的农场使用亚硒酸钠颗粒施田和丹麦对土地喷硒肥，结果改变了当地贫硒的现象。我国启东县在低硒地区38万人群中进行了预防性试验，通过向农作物喷雾硒肥，结果使玉米和大麦硒水平提高了6倍，居民血硒水平也大大提高。动物实验提示，硒能显著抑制肝炎及癌前病变。硒的防癌作用在早期主要表现为抑制增生灶的形成，在晚期抑制增生灶的癌变。近来中美合作在启东县现场居民中干预实验表明，4年来服硒盐(15mg/kg)和硒酵母制剂，人群肝癌标化发病率由原来的42/10万降至30/10万，对照组发病率未见下降，二者差异显著。实践证明在肝癌高发现场补硒安全可行。显示了硒预防肝癌的价值和意义。
国内外报道的对肝癌有预防作用的化学性药物还有左旋咪唑、维生素A和维生素C等，我国中药和天然食物丰富，开发这一宝库预防肝癌值得探索，最近研究较多的是绿茶。研究表明：绿茶对黄曲霉毒素B1致大鼠肝癌有明显抑制作用，同时也观察到绿茶提取物可抑制二乙基亚硝胺诱发的大鼠肝癌前期病变。肝癌高发区的流行病学也提示，绿茶可能有一定的预防作用。此外尚发现一些治疗肝炎的中药，如丹参、五味子、香菇多糖、云芝多糖等有拮抗黄曲霉毒素致大鼠肝癌形成的作用。
(5)卫生宣传教育和有关行政法规的实施：一级预防是针对大规模人群的社会工作，范围广、花费大、阻力大，又难以在短期内显示出效果，执行难度大，因此有计划、有组织、有针对性地实施卫生宣传教育，增加公共的防癌意识，是保证肝癌一级预防措施实行的重要条件，必要时应采取有关行政手段及法规。
肝癌的一级预防是重要的，在降低肝癌方面有很大的潜力，但当前仍应强调具有实际效果的Ⅱ级预防。在人群预防中，实施肝癌普查或筛检，早期发现肝癌是二级预防的一个重要方面。
①普查的对象：80年代以前，我国的肝癌普查工作曾出现一个很大的矛盾，即关于“耗费与效益”的矛盾。在自然人群中普查，即使是上海这样的肝癌高发区，其检出率也只有14.7/10万，耗资甚巨，收效不高。80年代以来，根据流行病学的调查结果，对肝癌的高危人群作了划分，因此肝癌普查从对自然人群普查转为对高危人群普查，检出率大大提高，很好地解决了耗资与效益的矛盾，这一概念也为广大医务工作者接受。一般认为高危人群指40岁以上，乙肝表面抗原阳性以及慢性肝炎病史5年以上(指5年前曾患肝炎者)，尤其是男性的及有家族史者。
②普查的方法：作大规模人群的普查必须采用一个方法简便，灵敏度高和准确可靠的检测方法。甲胎蛋白(AFP)的血凝方法大致符合这一要求。AFP血凝法阳性低限为40µg/L，其假阳性率为30%，对每一例AFP血凝法阳性病例应作放射免疫法复核。AFP确实增高者应建议其到专科诊查。
我国原发性肝癌患者中AFP检测的阳性率约为70%，即约有近1/3的患者难于以AFP检测获得早期发现。AFP以外的其他肝癌标志物因种种原因皆不适于普查。B超的临床应用已经证实是一种简便易行、准确可靠的影像学诊断方法，近年来已被逐步列入肝癌普查工作中。B超与AFP联合检测确实解决了AFP阴性病例的肝癌早期发现问题。
③普查的间隔时间：关于普查的间隔时间，各学者报告基本一致，一般认为对于高危人群，至少每6个月普查一次。
④普查工作的组织：应通过各种渠道广泛宣传癌症的防治知识及癌症早期发现的重要性，对高危人群的宣传工作尤应注意既能使其认真对待，定期接受检查，又避免不必要的紧张。
要做好普查工作必须调动厂矿企业等基层保健组织医务人员的积极性，做好动员及检查对象的组织工作，定期检查对AFP增高病例督促密切随访工作。
肝癌高发区的综合预防
江苏省启东市综合预防肝癌：自70年代以来，江苏省启东就开始进行肝癌的防治工作，在预防方面做了“管水、管粮、防治肝炎。”启东居民的饮水习惯有了极大的改变，基本上不再饮用泯沟水、土井水、河水，而以深井水(地下200米左右)为主，宅沟几乎都已填平，至1998年有深井数263口，受益人数达 113.3万，覆盖率达96.8%。城镇居民饮洁净水的已占很高比例。饮水污染已得到较彻底的控制。黄曲霉毒素(AFT)是启东肝癌高发的重要因素之一。在近20多年中，以抓好“防霉去毒，减少毒素摄入”为主要措施，随着主粮结构的变化(从玉米为主改为以大米为主)，AFT的摄入量相对减少，但是，仍有少数居民以玉米为主粮，并从他们的玉米样品中检测出AFB1，并从他们的血液标本中，均检测出血清AFB1白蛋白加成物。启东肝癌研究所并研究了以化学预防剂来防治AFT的危害。20多年来，也采取措施控制肝炎的传播。1980年~1999年，启东肝癌死亡率上升速度有所放慢1975年~1992年，肝癌死亡率上升了1.99倍。由此可见，综合预防起到了一定的作用。
广西省扶绥县预防肝癌：自1974年起，开始了对肝癌的防治研究。扶绥县肝癌高发的主要危险因素为黄曲霉毒素、乙型肝炎病毒和饮水污染。近20多年来开展了以“减少黄曲霉毒素摄入量和改良饮用水”为主要内容的全人群肝癌综合预防, 并在肝癌高危人群中试行化学预防，取得了初步成效。从1982年开始，实施了系统改水工程，全县饮用塘水者的比例从1981年的34%下降到1994年的 9.4%。饮用深井水和自来水的居民从22.5%上升至63.6%。改水满5年者发病率有所下降，改水满8年者，发病率下降有显著意义。发病率从改水前的 78.52/10万下降至改水后的48.26/10万。减少黄曲霉毒素摄入量的主要措施包括：改变主粮结构，降低玉米占口粮的比例，玉米占口粮比例从60 年代的40%降至80年代的13%左右。实施粮油防霉去毒措施，1972年~1981年与1982年~1991年相比，受检样品AFB1阳性率从 70.13%下降至32.94%, 居民的AFB1摄入量随之大幅度减少。在高危人群中，先后进行了左旋咪唑、绿茶和丹参的化学预防，都有一定效果。扶绥的肝癌发病率以1994年与1974 年相比，肝癌发病率下降了24.94%。其中女性肝癌发病率下降有极显著意义。在后十年中，15~30岁年龄组肝癌发病率下降尤为突出，分别下降 35.16%~60.72%。在当前国内外许多国家和地区，肝癌发病率普遍上升的情况下，具有特别重要意义。
2.个人预防
(1)一级预防：个人一级预防应在人群预防的基础上进行，除了自觉接受人群预防的各项措施外，针对致病因素，采取适当的措施。
(2)二级预防：肝癌的二级预防就是早期发现，早期诊断，早期治疗，即预防肝癌的临床发作。对于肝癌高危人群应定期作AFP与B超检查，至少每半年一次，这样可使许多肝癌病人得到早期诊断。早期诊断的目的在于早期治疗，早期肝癌应尽量争取作手术切除，以求根治。有学者指出肝癌二级预防的目的在于抢救病人的生命，而不应满足于诊断后生存期延长，因为这种生存期的延长其中包括了在临床症状出现前就因早期发现而带来的一段生存期。
(3)三级预防：除了早期发现以作根治性手术外，由于肝癌外科临床的进步，复发性肝癌的二次手术以及“大肝癌变为小肝癌”后二期手术，使大批病人获得根治。对于根治性手术后的病人，仍应定期密切随访，每1～3个月复查一次AFP和B超，早期发现复发性肝癌，用时可服用保肝及提高机体免疫力的药物，预防肝癌复发，对于姑息性治疗后的病人，应采用肝动脉插管栓塞化疗，局部酒精注射，放射治疗，免疫治疗，中医中药治疗等一系列综合措施以延缓病人寿命，提高生活质量，对肝癌晚期出现的症状予以对症处理，减轻病人的痛苦。
预后
原发性肝癌是一种进展较快的恶性肿瘤，20世纪70年代以前，一般症状出现至死亡时间平均为3～6个月，少数病例在出现症状后不到3个月死亡，也有个别病例生存1年以上，生存5年以上者罕见。1971年Curutchet总结了1905～1970年全世界的文献，仅有45例生存5年以上的肝癌病人。其预后与临床类型和病理类型有直接关系。一般临床病型中单纯型预后最好，硬化型次之，炎症型最差。换言之，临床有明显肝硬化者预后较差，如肝功能有严重损害者预后更差。癌细胞分化程度越好其预后也较好，单结节、小肝癌、包膜完整、无癌栓或癌细胞周围有大量淋巴细胞浸润者，预后较好;行根治性切除、术后AFP降至正常值者，预后也好。总之，决定肝癌预后的主要因素是肿瘤的生物学特性和宿主的抗病能力，这两方面均随着病程的发展而有所变化。因此，如能对原发性肝癌进行早期发现、早期诊断和早期治疗，一定会进一步改善肝癌的预后。近年，肝癌病人生存率明显提高。上海医科大学肝癌研究所1958～1990年间住院病人的1450例肝癌中已有125例生存5年以上。这一结果在很大程度上依赖于外科手术对肝癌的根治性切除、二期切除、手术后复发再切除。外科治疗的进步也总是建立在诊断技术、综合治疗等基础之上。甲胎蛋白的检测、B超、CT的应用是早期发现小肝癌的前提，根治性切除小肝癌又是提高肝癌总的5年生存率的重要途径。上海医科大学肝癌研究所统计资料显示：1958～1993年共有514例小肝癌，其中474例行手术切除，手术死亡率为1.7%(死因主要为肝性脑病、肝肾功能衰竭)，5年生存率63.8%，10年生存率46.8%，生存最长者达36年。小肝癌切除疗效最好，不能切除肝癌缩小后再切除，可获得60.8%5年生存率，可切除大肝癌病人手术死亡率低于5%，根治切除术后5年生存率为40%。影响预后的因素如病期的早晚、肿瘤位置、治疗方式、病理类型和肿瘤的生物学特性等等。在此仅讨论与切除相关的影响预后的因素。
1.切除范围 根治性切除术后显著优于姑息性切除。癌细胞经过门静脉系统造成肝内转移，如果沿Glisson系统广泛规则切除肿瘤，会减少复发，预后较好。实际上，大多数病人伴有肝硬化，切除范围过大势必引起肝功能难以代偿，增加手术死亡率，因此，在此情况下外科医生提出限量肝切除，即切除肝癌连同癌周1cm的无癌肝组织。但也有人认为肝切线离癌边缘1～2cm则才算根治性切除。Yoashida发现切除无癌肝组织1cm或不到1cm即够，术后复发与切缘距离无关;当癌肿大于4cm时即使离开癌缘1cm切肝，仍不能防止复发。
2.门静脉瘤栓 作为影响预后的重要因素是无可争议的。伴癌栓病人切除术后复发率高于无癌栓者，预后差。
3.围术期输血 一般认为对病人预后有不良影响。输血组住院时间长，肝酶紊乱较严重，发热率和并发症较高，这种影响可能是输血的免疫抑制结果。Sitzmann研究认为输血造成的不良影响与输血的量有关，输血4.0个单位的病人无并发症，输血4.0个单位以上者才有并发症。Yamamoto随访252例肝癌切除病人发现，144例发生肝癌复发，其中74.3%(n=55)为输血组病人，明显高于未输血组(50.5%，n=89)，故有人认为围术期输血易促进肝细胞癌术后复发，这一问题还待更多的研究证实。
4.肿瘤部位 肝门区(中央型)肝癌切除术后较周围型预后差。上海医科大学肝癌研究所的资料显示肝门区肝癌切除术后1，3年生存率分别为65.7%、45.3%、38.3%，明显低于同期周围型肝癌切除术1，3，5年生存率(93.8%、86.1%、80.1%)，可能因肝门区肝癌贴近大血管，癌细胞较早随血循环而在肝内扩散，此外，因紧邻大血管，切除范围亦有限。
5.肿瘤大小 大肝癌切除术后总的预后不如小肝癌。可能大肝癌在生长过程中常早已突破包膜，肝癌细胞亦早已向肝内扩散所致。
对于合并严重肝硬化的小肝癌，采用局部根治性切除代替传统的肝叶切除可有效地提高手术切除率、降低手术死亡率，取得较好的远期疗效。术后利用AFP和B超长期随访,以发现早期的肝癌复发灶，及时采取有效的治疗措施，延长患者的生存期。动脉化疗栓塞等治疗,使肿瘤缩小后再行二期切除。手术治疗、化疗、放疗、中医治疗、免疫生物治疗相结合的综合治疗模式可以提高患者的生存期。尽管如此，但目前还存在很多问题，如原发性肝癌发病原因还不清楚。缺乏有效的预防措施;AFP阴性小肝癌的早期诊断还没有完全解决;合并肝硬化和多中心发生肝癌尚没有很好的治疗办法;术后复发率还很高，远期疗效仍不满意;目前还没有发现对患者全身反应小而对肝癌又有特效作用的药物;综合疗法如何科学合理应用;肝癌侵犯血管导致肝内播散等等，这些问题都影响着肝癌的预后，有待尽快研究解决。
