临床中常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾细胞癌

 

疾病简介

肾肿瘤可分为许多种类，不同种类的临床表现和预后差异很大。最常见的分类方法是将肾肿瘤分为良性和恶性两大类。常见的肾良性肿瘤包括单纯性肾囊肿、肾皮脂腺瘤等；肾恶性肿瘤在成人中常见的有肾细胞癌，肾盂癌等，而在婴幼儿中最常见是肾母细胞瘤。

发病情况

不同肾肿瘤的发病率不同，但总体呈逐年上升趋势，这种趋势可能与影像学技术的广泛应用及常规体检的推广普及有关。

肾脏肿瘤在任何年龄都可发生，男女比例不同。其中恶性肿瘤最多见于小于10岁及50—70岁的人群，在成人中以肾癌和肾盂乳头状癌为最常见，而在婴儿、儿童期以肾母细胞瘤的发病率最高。肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤都很少见，但恶性程度很高。

危险因素

肾肿瘤病因至今尚不清楚，与其发生相关的危险因素包括：

1 吸烟  吸烟可增加发生肾肿瘤的危险，且与吸烟量相关，停止吸烟25年后此相关性可下降；  

2 职业   镉暴漏的从业者肾肿瘤的患病率较高。焦炉工，印刷工和从事石油化工类工作的工人肾肿瘤患病率相对较高；

3 城乡和文化经济状况  有资料证实城市居民的肾肿瘤患病率高于农村居民；

4激素和药物  化学物质特别是激素的使用可增加肾肿瘤的患病率，高血压病人服利尿药后的肾肿瘤患病率增加；

5 其他因素   肾功能不全长期透析患者容易发生肾癌。另外肥胖、糖尿病、输血史、放射、饮酒、食物等因素可能与肾肿瘤发病有关。

遗传因素

肾肿瘤可分为散发性和遗传性两类，其中遗传性肾癌约占肾细胞癌的4%。已明确的遗传性肾癌包括：希佩尔-林道综合征（von Hipple-Lindau disease、VHL病），遗传性肾乳头状腺癌、遗传性平滑肌瘤病肾癌，BHD (Birt-Hogg-Dube) 综合征等。遗传性肾癌的临床表现特点为发病年龄早，双肾多发，进展缓慢，转移较晚，预后相对良好。

VHL病是最常见的遗传性肾癌，属常染色体显性遗传病，其发生率约为1/36000。临床表现为中枢神经系统及腹部脏器多发肿物，常见病变包括小脑血管母细胞瘤、视网膜血管瘤、肾癌或肾囊肿、胰腺肿瘤或囊肿、嗜铬细胞瘤等。

疾病分类

肾肿瘤病理类型复杂，种类繁多，历史上有多种肾肿瘤分类标准，各个分类标准中对肾肿瘤的命名与分类方法也不尽相同。

1998年WHO推出第二版肾肿瘤分类方法在我国等到普遍应用。此标准依据肾癌组织形态学、遗传学、组织起源等特点归类。

表1  1998年WHO肾肿瘤分类标准

肾实质上皮性肿瘤         良性－腺瘤         乳头状腺瘤             嗜酸细胞腺瘤             后肾腺瘤         恶性－癌             肾细胞癌             透明细胞癌             肾乳头状腺癌             嫌色细胞癌         集合管癌         未分类的肾细胞癌	非上皮性肿瘤 良性肿瘤 血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤） 平滑肌瘤 脂肪瘤 肾髓质间质细胞瘤 血管瘤 淋巴管瘤 肾小球旁细胞瘤 恶性肿瘤 恶性软组织肿瘤
肾盂上皮性肿瘤    良性－乳头状瘤 移行细胞乳头状瘤    内翻性乳头状瘤 恶性－癌 移行细胞癌 鳞状细胞癌 肾盂腺癌 肾髓质癌 肾盂未分化癌 癌肉瘤	其他肿瘤 类癌 小细胞癌 原始神经外胚叶瘤 骨化性肾肿瘤 肾错构瘤 肾皮质错构瘤 肾盂错构瘤 肾源性腺纤维瘤 肾内畸胎瘤 恶性淋巴瘤 恶性黑色素瘤
肾母细胞性病变    肾母细胞瘤（Wilms瘤） 肾源性残余         肾母细胞瘤病         中胚层肾瘤         囊性肾瘤         良性囊性肾瘤         囊性、部分分化的肾母细胞瘤    恶性囊性肾瘤	继发性肿瘤 肿瘤样病变 肾发育不良 血管畸形 囊肿 肾小管增生 黄色肉芽肿性肾盂肾炎 软斑病 胆脂瘤 炎性假瘤 肾上腺残余 肾盂肾源性性腺瘤 其他
其他儿童期肿瘤 透明细胞肉瘤 横纹肌样瘤 神经母细胞瘤

2004年WHO依据肾肿瘤组织形态学、免疫表型、遗传学特点，结合肾肿瘤的临床表现以及影像学改变推出了第三版肾肿瘤病理分类标准（表二），该分类系统结合了分子生物学以及免疫组织化学方面的进展，对肿瘤的分类更加细化，更能真实的反应肿瘤的临床特点，并正逐渐在国内普及应用。

表2  2004年WHO肾肿瘤病理组织学分类标准

肾细胞肿瘤 肾透明细胞癌 多房囊性肾透明细胞癌 肾乳头状腺癌 嫌色性肾细胞癌 Bellini集合管癌 肾髓质癌 染色体Xp11易位性癌 神经母细胞瘤相关性癌 粘液性管状和梭形细胞癌 未分类的肾细胞癌 乳头状腺瘤 嗜酸细胞瘤 后肾肿瘤 后肾腺瘤 后肾腺纤维瘤 后肾间质瘤 肾母细胞性肿瘤 肾源性残余 肾母细胞瘤（Wilms瘤） 部分囊状分化的肾母细胞瘤 间叶性肿瘤 主要发生于儿童 透明细胞肉瘤 横纹肌样瘤 先天性中胚层肾瘤 儿童期骨化性肾肿瘤 主要发生于成人 平滑肌肉瘤（包括肾静脉） 血管肉瘤 横纹肌肉瘤

恶性纤维组织细胞瘤 血管周细胞瘤 骨肉瘤 血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤） 上皮样血管平滑肌脂肪瘤 平滑肌瘤 血管瘤 淋巴管瘤 肾小球旁细胞瘤 肾髓质间质细胞瘤 神经鞘瘤（雪旺细胞瘤） 孤立性纤维肿瘤 间叶和上皮混合性肿瘤 囊性肾癌 混合性上皮间质瘤 滑膜肉瘤 神经内分泌肿瘤 类癌 神经内分泌癌 原始神经外胚叶肿瘤 神经母细胞瘤 嗜铬细胞瘤 淋巴造血组织肿瘤 淋巴瘤 白血病 浆细胞瘤 生殖细胞瘤 畸胎瘤 绒毛膜癌 转移性肿瘤

临床表现

不同种类的肾肿瘤临床表现差异很大。常见症状包括：

1 肿瘤本身引起的腰背部疼痛、血尿、腹部肿块等；

2 肿瘤增大引起的压迫症状：肿瘤压迫胃、十二指肠时可出现消化道症状；

3 全身症状：高血压、贫血、体重减轻、发热、红细胞增多症、高血糖、凝血机制异常等改变；

4 其他：当外伤等因素导致肿瘤破裂时可出现腹腔内大出血、休克、急性腹痛等急腹症的症状和体征。

疾病诊断

不同种类肾肿瘤临床表现各异，诊断应依据其具体症状、体征进行鉴别。此外，必要的医学检查在各类肾肿瘤的诊断和鉴别中有重要作用。

实验室检查

实验室检查的常规项目包括血、尿常规，血生化以及血液肿瘤标志物检查等。

对良性肾肿瘤如肾素瘤来说，血生化检查和内分泌检查可发现高肾素血症，高醛固酮血症和低钾血症等异常；对恶性肾肿瘤如肾盂癌来说，尿脱落细胞学检查有重要作用，可能发现脱落的癌细胞。

影像学检查

1） 胸部X线片  为患者的常规检查项目，应拍摄胸部正、侧位片，以明确有无肺部结节等肺转移表现及其他胸部病变；

2） B超检查   B超检查是诊断肾肿瘤最常用的检查方法，具无创、准确和相对便宜的特点。B超回声可反映肿瘤内组织学特点，在有关肿瘤鉴别方面发挥重要的作用。肾错构瘤是一种良性肾肿瘤，肿瘤成分以脂肪为主，在B超检查中呈高回声；肾细胞癌是一种实质肿瘤，不含脂肪成分，在B超检查中呈低回声。因此，B超检查就成为鉴别错构瘤和肾癌的一种重要方法。

3） CT  CT是肾肿瘤最重要的影像学检查手段，具有密度及空间分辨率高的特点，对肾脏肿物的检出率很高，接近100%。

CT对鉴别肾肿瘤的良恶性有重要价值，肿块形状不规则，超越肾筋膜及发现淋巴结转移或静脉瘤栓均提示肿物为恶性；如肿瘤有完整包膜，与正常组织分界清楚，有脂肪密度组织则良性可能性大；

4）  MRI  在恶性肾肿瘤的诊断中， MRI对肾肿瘤的范围和确定是否为原发肿瘤有较大价值；另外，MRI可以明确肾肿瘤扩散和转移情况，对肿瘤分期有重要意义，在患者的后期治疗中起到重要作用。

5）  静脉肾盂造影  诊断血尿病因的一种手段，但是其对肾实质肿瘤敏感性和特异性较差。碘过敏者，严重肝肾以及心血管疾病者禁行该项检查。

6） 肾动脉造影  诊断肾肿瘤有局限性。新生血管的有无可能对于肾细胞癌的诊断有帮助。

核医学检查

核素骨扫描发现骨转移病变可比X线检查早3~6个月，其敏感性高，但特异性差，假阳性率高。

组织学检查

穿刺活检用于肾肿瘤的诊断尚有争议。目前，肾肿物穿刺活检诊断主要用于除外一些不以手术为首选治疗方式的疾病，包括脓肿等感染灶、肾外肿瘤的转移灶以及淋巴瘤；也用于明确诊断已经播散转移的肾癌或难以切除的腹膜后肿物的组织学分型，以指导治疗方案等。

疾病治疗

肾肿瘤治疗应根据肿瘤的性质、全身状态等选择治疗方案。小的、无症状的良性肿瘤可选择观察等待，其他肾肿瘤主要的治疗方法有手术、药物、物理治疗等。

手术治疗

1 良性肾肿瘤的手术治疗

良性肾肿瘤是否行手术治疗应视患者症状、肿瘤大小及患者一般状态而定。手术原则是争取保留患者肾功能。

2    恶性肾肿瘤的手术治疗

1）手术是局限性及局部进展性肾恶性肿瘤最主要治疗方式。手术的选择包括根治性肾切除和保留肾单位手术。手术治疗原则：

①保留肾单位的手术适用于根治性肾切除术会导致功能性无肾、必须透析的患者。包括双侧肾肿瘤，孤立肾，肾功能不全，部分较小的单侧肿瘤患者，尤其适合肿瘤位于肾脏上、下极或边缘的患者；

②区域性淋巴结清扫术为可选术式；

③如果肿瘤没有累及肾上腺，根据肿瘤大小和位置判断为非高危肾上腺转移的情况下可保留肾上腺。仅在肾上极肿瘤，巨大肿瘤或CT显示肾上腺异常时切除同侧肾上腺；

④肿瘤广泛侵犯下腔静脉的患者手术需在血管外科医生辅助下进行。

2）部分转移性肾肿瘤患者也可考虑手术治疗

①区域淋巴结有微小病变的患者可以接受手术治疗；

②小部分原发灶和单一孤立转移灶有手术可能的患者：如初始诊断时有原发RCC和单一的孤立转移灶，在肾切除术出现孤立性复发或转移灶的患者，可接受肾切除加转移灶切除术；

③对于原发灶合并多发转移的患者，如原发灶有手术可能，可推荐在全身治疗前进行减瘤性肾切除术。仅有肺部转移灶、较好预后因素且体力状态评分良好的患者，最有可能在全身治疗前肾切除手术获益。

药物治疗

截止目前，转移性肾肿瘤的治疗方法有细胞因子治疗，化疗和新近出现的分子靶向治疗。

细胞因子治疗：细胞因子治疗作为标准疗法已有多年历史，对于肿瘤体积较小或以肺转移为主的患者可尝试大剂量IL-2治疗，肿瘤无进展生存期（PFS）可较服用安慰剂患者的延长1倍以上。

化疗：肾癌具有多药物耐药基因，对化学治疗不敏感。化疗只作为转移性非

性非透明细胞的辅助治疗方法。

靶向治疗：目前已应用于临床的靶向药物有：苯磺酸索拉非尼和酪氨酸激酶抑制剂苹果酸舒尼替尼等。进行靶向治疗的患者，表现出更长的总生存期和良好的耐受性。分子靶向治疗对转移性肾肿瘤有一定的疗效，开辟了肾恶性肿瘤治疗的新纪元。

物理治疗

对于老年或体弱无法进行手术治疗的患者，如果肿瘤较小，可选择接受射频消融或冷冻消融治疗。^[1-3]

疾病预后

肾肿瘤术后的处理，严密观察随访是恶性肾肿瘤术后的标准处理方法。随诊的目的在于检查是否有复发，转移和新生肿瘤。

恶性肾肿瘤预后最重要的因素是病理分期及组织学分级。此外，患者的一般状况，症状，肿瘤中是否有组织坏死，生化指标的异常亦与肾癌的预后相关。同时也与癌的组织学类型有关，I型肾乳头状癌和嫌色细胞癌的预后一般好于透明细胞癌，而集合管癌的预后多较透明细胞癌差。

专家观点

肾肿瘤分类繁多，生物学特性及临床表现复杂。只有明确诊断，才能选择合理的治疗方案。

VHL综合征作为最常见的遗传性肾癌，临床表现复杂，诊断困难，许多患者被误诊误治，导致被过早的切除双肾，生活质量严重下降，因此应得到充分的重视。如患者出现中枢神经系统症状，听力和视力障碍，以及肾脏病变时，应引起足够重视，前往专业的VHL病诊疗中心咨询。VHL病高危患者或者已诊为VHL病但尚未出现症状的人群应进行定期检查；患者的直系亲属也应进行基因检测以明确是否有VHL基因突变。明确诊断和规范治疗VHL病可提高患者的生存质量，延长生存时间。